Об утверждении Порядка предоставления компенсации стоимости проезда несовершеннолетних детей и сопровождающих их граждан, беременных женщин в медицинские организации, расположенные за пределами Приморского края, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (с изменениями на 31 марта 2020 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда

В государственное автономное учреждение здравоохранения "Краевой клинический центр специализированных видов помощи"

690091, г. Владивосток, ул. Уборевича, д. 30/37, тел. 8 (423) 242-07-05, info@kkvcmp.ru

__________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) полностью,

__________________________________________________________________

день, месяц и год рождения,

__________________________________________________________________

адрес,

__________________________________________________________________

телефон, электронная почта

Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

в __________________________________________________________________

наименование медицинской организации

__________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента полностью,

__________________________________________________________________

день, месяц и год рождения,

__________________________________________________________________

адрес регистрации,

в том числе расходов на оплату стоимости проезда сопровождающего лица

__________________________________________________________________

Ф.И.О. сопровождающего лица полностью,

__________________________________________________________________

день, месяц и год рождения,

__________________________________________________________________

адрес регистрации

Компенсацию стоимости проезда прошу:

1. Перечислить на мой счет: _____________________________________________

счет по вкладу/счет банковской карты,

открытый в ____________________________________________________________

наименование кредитной организации

2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________________

К заявлению прилагаю:

копия документа, удостоверяющего личность пациента, с отметкой о регистрации по месту жительства

копия документа, удостоверяющего личность заявителя (законного представителя, доверенного лица)

копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (законного представителя, доверенного лица) по представлению интересов пациента

копия документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя заявителя

документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем);

копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя по месту жительства (пребывания) на территории Приморского края

направление пациента на госпитализацию, выданное направляющей медицинской организацией

копия документа о предоставлении пациенту специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, включая медицинское обследование, выданного медицинской организацией, в которую был направлен гражданин

копия медицинского документа, выданного направляющей медицинской организацией (медицинская выписка или справка), с отметкой об особых условиях передвижения (транспортировки) пациента

проездные документы

Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден(а).

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

______________________

дата

______________________

подпись

______________________

расшифровка подписи