___________________________________________________________________________
(наименование филиала (отдела филиала) государственного казенного
учреждения Республиканский центр социальной поддержки населения
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СПРАВКИ О ПОЛУЧЕНИИ (НЕПОЛУЧЕНИИ) МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
1. ________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
N персональной карточки учета _____________________________________________
Принадлежность к гражданству: _____________________________________________
проживающий(ая) в Республике Башкортостан:
адрес места жительства (места пребывания): ________________________________
___________________________________________________________________________
адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
2. Прошу предоставить справку о получении (неполучении) мной мер социальной
поддержки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при необходимости указать вид меры социальной поддержки)
___________________________________________________________________________
3. Представитель (нужное отметить галочкой)
__________________________
┌══‰
│ │ законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица
└══…
┌══‰