Недействующий

Об утверждении Порядка предоставления иных межбюджетных трансфертов из бюджета Республики Башкортостан государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан на дополнительное финансовое обеспечение организации медицинского страхования на территории Республики Башкортостан в рамках дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (с изменениями на 2 сентября 2021 года)

Приложение N 3
к Соглашению о предоставлении
иных межбюджетных трансфертов
государственному учреждению
Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
Республики Башкортостан
на финансовое обеспечение
дополнительных видов и условий
оказания медицинской помощи,
не установленных базовой
программой обязательного
медицинского страхования

ИНФОРМАЦИЯ о принятых от страховых медицинских организаций и поступивших к оплате медицинских услугах по дополнительным видам и условиям оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования,

за ______________ 20__ года
(квартал, год)

Срок представления: ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за

отчетным кварталом, за IV квартал - не позднее 25 января финансового года,

следующего за отчетным

Единица измерения: рубли, с двумя знаками после запятой


Наименование медицинской организации	Принято от СМО		Принято к оплате		Отклонение	Причина отклонения
	текущий период	нарастающим итогом с начала года	текущий период	нарастающим итогом с начала года
гр. 1	гр. 2	гр. 3	гр. 4	гр. 5	гр. 6 = гр. 3 - гр. 5	гр. 7

Директор ________________________________

(подпись, расшифровки подписи)

Главный бухгалтер ________________________________

(подпись, расшифровки подписи)

Исполнитель ________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.