ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА
на бесплатное получение специализированных продуктов питания
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Республики Башкортостан
Наименование (штамп) Код учреждения по ОКПО
медицинской организации
Наименование (штамп) Медицинская документация
индивидуального
предпринимателя (указать адрес,
номер и дату лицензии,
наименование органа
государственной власти,
выдавшего лицензию)
РЕЦЕПТ
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
от "__" ________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) пациента:
___________________________________________________________________________
СНИЛС пациента
┌════┬════┬════‰ ┌════┬════┬════‰ ┌════┬════┬════‰ ┌════┬════‰
│ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │
└════┴════┴════… └════┴════┴════… └════┴════┴════… └════┴════…
Дата рождения пациента: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, инициалы лечащего врача (фельдшера, акушерки):
Подпись _____________________________________________________________
(врача акушера-гинеколога, фельдшера, акушерки, участкового врача-педиатра)
и печать медицинского работника М.П.
Рецепт действителен в течение 30 дней, 60 дней, 90 дней