(в ред. Постановления Правительства Пермского края от 19.06.2023 N 461-п)
ФОРМА
ОТЧЕТ
о проведении контроля медицинской помощи
N п/п | Наименование МО | Направление финансового обеспечения МБТ | Вид помощи | N акта | Дата акта | Количество случаев оказания медицинской помощи, в отношении которых проведен контроль медицинской помощи | Способ удержания | Сумма удержанных средств по результатам контроля медицинской помощи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
... | ||||||||
Итого: | ||||||||
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края | _______________ /__________________/ |
Заместитель директора по экономическим вопросам Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края _________ /____________/ | |
М.П. | |
Исполнитель ________________________ /___________________________/ | |
"___" _________ 202__ г. | |