(введено Постановлением Правительства Пермского края от 23.12.2020 N 981-п; в ред. Постановления Правительства Пермского края от 18.08.2023 N 632-п)
ФОРМА
ЗАЯВКА
на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному
фонду обязательного медицинского страхования Пермского края
для авансирования оплаты медицинской помощи
на ___________ 20__ г.
N п/п | Наименование показателя | Значение показателя |
1 | 2 | 3 |
1 | Среднемесячный объем средств за последние три месяца, направляемых на оплату медицинской помощи, но не более среднемесячного объема средств, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Пермского края, предусмотренного абзацем первым пункта 4 Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденному постановлением Правительства Пермского края от 30 декабря 2019 г. N 1063-п, в редакции, действующей на 01 число месяца, в котором подается заявка | |
2 | Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи | |
3 | Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб. |
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования | ||
Пермского края | ________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) |
Заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края по экономическим вопросам | ||
________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) | |
М.П. | ||
Исполнитель | ________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) |
" " 20___ г. | ||