ОТЧЕТ
о поступлении и расходовании средств, поступивших на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов
________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
по состоянию на __________ 20____ года
N п/п | Наименование показателя | Всего нарастающим итогом за отчетный период | в том числе: | |
Стационарная медицинская помощь | Скорая медицинская помощь | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Остаток средств на начало года | |||
2 | Поступило средств за отчетный период | |||
3 | Израсходовано средств за отчетный период, всего | |||
4 | в том числе: оплата труда и начисления (сумма строк 5 + 6 + 7) | |||
5 | в том числе: заработная плата | |||
6 | прочие выплаты | |||
7 | начисления на выплаты по оплате труда | |||
8 | Оплата работ, услуг (сумма строк 9 + 10 + 11 + 12 + 13 + 14) | |||
9 | в том числе: услуги связи | |||
10 | транспортные услуги | |||
11 | коммунальные услуги | |||
12 | арендная плата за пользование имуществом | |||
13 | работы, услуги по содержанию имущества | |||
14 | прочие работы, услуги | |||
15 | Социальное обеспечение | |||
16 | прочие расходы | |||
17 | Поступление нефинансовых активов (сумма строк 18 + 19) | |||
18 | в том числе: увеличение стоимости основных средств | |||
19 | увеличение стоимости материальных запасов | |||
в том числе: медикаментов и перевязочных средств | ||||
20 | Остаток средств на конец отчетного периода | |||
Главный врач | _______________ (подпись) | _________________________ (расшифровка подписи) | ||
Главный бухгалтер | ___________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | ||
М.П. | ||||
Исполнитель | _____________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | ||
"___" _______ 20__ г. __________________ (телефон) | ||||