(в ред. Постановлений Правительства Пермского края от 16.05.2024 N 277-п, от 19.11.2024 N 922-п)
ФОРМА
ЗАЯВКА
на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному
фонду обязательного медицинского страхования Пермского края
на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
на ___________ 20__ г.
N п/п | Наименование показателя | Средств на оплату медицинской помощи за отчетный месяц всего, руб. | Получено средств на авансирование оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. | Остатки средств на счете ТФОМС Пермского края на 01 число текущего месяца, руб. | Итого окончательный расчет за отчетный месяц, руб. (гр. 3 - гр. 4 - гр. 5) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Всего средств (строка 1+ строка 2 + строка 3): | |||||
1 | На дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в части базовой программы ОМС, в том числе: | ||||
1.1 | дополнительное финансирование лекарственного обеспечения при оказании услуги диализа (по медицинским показаниям) пациентам, страдающим хронической болезнью почек, в условиях дневного стационара | ||||
1.2 | дополнительное финансирование лекарственного обеспечения при оказании услуги диализа (по медицинским показаниям) пациентам, страдающим хронической болезнью почек, в амбулаторных условиях | ||||
1.3 | финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления специализированной медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, оказанных в 2023 году в условиях дневного стационара больным (взрослым и детям) онкологическими заболеваниями, входящими в базовую программу ОМС по профилю "онкология" | ||||
1.4 | финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, оказанных в условиях дневного стационара больным (взрослым и детям) онкологическими заболеваниями, входящих в базовую программу ОМС по профилю "онкология" | ||||
1.5 | финансовое обеспечение дополнительных объемов специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводимых в амбулаторных условиях в диагностических целях для постановки или подтверждения диагноза злокачественного новообразования с использованием позитронно-эмиссионной томографии | ||||
2 | На финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе: | ||||
2.1 | амбулаторная медицинская помощь | ||||
2.2 | стационарная медицинская помощь | ||||
2.3 | медицинская помощь в дневных стационарах | ||||
2.4 | скорая медицинская помощь | ||||
2.5 | клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез (стационар) | ||||
2.6 | клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез (поликлиника) | ||||
2.7 | клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез (дневной стационар) | ||||
2.8 | клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез пациентов, получающих медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС | ||||
3 | На финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе: | ||||
3.1 | стационарная медицинская помощь | ||||
3.2 | скорая медицинская помощь |