Действующий

Об утверждении Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (с изменениями на 19 ноября 2024 года)



Приложение 1(2)
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Пермского края


(в ред. Постановлений Правительства Пермского края от 16.05.2024 N 277-п, от 19.11.2024 N 922-п)




ФОРМА


ЗАЯВКА

на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному

фонду обязательного медицинского страхования Пермского края

на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

на ___________ 20__ г.

N п/п

Наименование показателя

Средств на оплату медицинской помощи за отчетный месяц всего, руб.

Получено средств на авансирование оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб.

Остатки средств на счете ТФОМС Пермского края на 01 число текущего месяца, руб.

Итого окончательный расчет за отчетный месяц, руб.

(гр. 3 - гр. 4 - гр. 5)

1

2

3

4

5

6

Всего средств (строка 1+ строка 2 + строка 3):

1

На дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в части базовой программы ОМС, в том числе:

1.1

дополнительное финансирование лекарственного обеспечения при оказании услуги диализа (по медицинским показаниям) пациентам, страдающим хронической болезнью почек, в условиях дневного стационара

1.2

дополнительное финансирование лекарственного обеспечения при оказании услуги диализа (по медицинским показаниям) пациентам, страдающим хронической болезнью почек, в амбулаторных условиях

1.3

финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления специализированной медицинской помощи по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, оказанных в 2023 году в условиях дневного стационара больным (взрослым и детям) онкологическими заболеваниями, входящими в базовую программу ОМС по профилю "онкология"

1.4

финансовое обеспечение дополнительных объемов предоставления специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, по территориальной программе ОМС в рамках базовой программы ОМС, оказанных в условиях дневного стационара больным (взрослым и детям) онкологическими заболеваниями, входящих в базовую программу ОМС по профилю "онкология"

1.5

финансовое обеспечение дополнительных объемов специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводимых в амбулаторных условиях в диагностических целях для постановки или подтверждения диагноза злокачественного новообразования с использованием позитронно-эмиссионной томографии

2

На финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, в том числе:

2.1

амбулаторная медицинская помощь

2.2

стационарная медицинская помощь

2.3

медицинская помощь в дневных стационарах

2.4

скорая медицинская помощь

2.5

клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез (стационар)

2.6

клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез (поликлиника)

2.7

клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез (дневной стационар)

2.8

клиническая лабораторная диагностика в части исследований на туберкулез пациентов, получающих медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС

3

На финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов, в том числе:

3.1

стационарная медицинская помощь

3.2

скорая медицинская помощь