Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по назначению ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР" (с изменениями на 12 июля 2021 года)

Руководителю ГКУ

"Центр социальных выплат

и компенсаций Пермского края"

     (далее - Учреждение)

_____________________________

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежегодной денежной выплаты лицам,

награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя (доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность (вид документа): _____________________,

серия __________ номер ______________ дата выдачи __________________________,

кем выдан _______________________________________________________________.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), ___________________________________________

номер _____________________ серия ______________________, дата выдачи ______________________________, кем выдан _________________________________

_________________________________________________________________________,

сведения об организации, выдавшей документ, _________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии) _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

дата регистрации _______________

Адрес фактического проживания: ________________________________________

__________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

контактные телефоны: домашний _____________ рабочий _____________

Подпись законного представителя (доверенного лица) ______________________

дата ___________ 20____ г.

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения: число ___ месяц _______________ год ____

Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ________________________, серия ____________ номер ________________ дата выдачи _____________________, кем выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" (вид удостоверения): _________________________________________________________________________,

номер _____________________ дата выдачи ___________________________________,

кем выдано _______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

дата регистрации __________________

Адрес фактического проживания: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города (населенного пункта), улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактные телефоны: домашний __________ рабочий ________________

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи __________________________________________________

2) кредитную организацию _____________________________________________

(наименование)

счет N _______________________________________________________________

Подпись заявителя _________________ дата ____________ 20____ г.

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1

2

3

1

2

3

4

Регистрационный номер

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста