Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством социального развития Пермского края государственной услуги по назначению пособия на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы

Руководителю ГКУ "Центр

социальных выплат

и компенсаций Пермского края"

     (далее - Учреждение)

____________________________

____________________________

от _________________________

____________________________

(ФИО полностью)

Дата рождения ______________

Паспорт: серия ______ N ______

выдан_______________________

____________________________

Адрес регистрации ___________

____________________________

____________________________

Адрес проживания ___________

____________________________

____________________________

СНИЛС (при наличии)________

Телефон: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить пособие на погребение граждан, погибших (умерших) в связи с радиационным воздействием, ______________________________________________

________________________________________________________________________

(ФИО и льготная категория согласно удостоверению)

________________________________________________________________________

в соответствии с частью 4 статьи 14 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу перечислить причитающуюся мне сумму пособия на погребение на счет

_______________________________________________________________________

(номер счета, наименование и реквизиты кредитного учреждения

____________________________________________________________________ или

на почтовый адрес с указанием индекса)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Учреждению на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных несовершеннолетнего, указанных в настоящем заявлении, а также в прилагаемых документах и сведениях, полученных Учреждением в рамках межведомственного взаимодействия, включающих фамилию, имя, отчество дату рождения, в целях получения единовременной денежной выплаты, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо до дня отзыва в письменной форме.

___________________

(подпись заявителя)

_____________________________

(расшифровка подписи)

"__" __________ 20____ г.

Уведомление прошу направить ____________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п

Наименование документов

Количество документов

1

2

3

1

2

3

4

Регистрационный номер

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста

1

2

3