Руководителю аппарата администрации города Перми Ф.И.О. (гражданина, награжденного почетным званием "Почетный гражданин города Перми"): ______________________________, Проживающего (ей) по адресу: ______________________________ ______________________________ ИНН: _________________________ СНИЛС: _______________________ Паспортные данные: _____________ _______________________________ Контактный телефон: _______________________________ Дата рождения: _________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о перечислении ежегодной денежной выплаты и единовременного денежного вознаграждения
Прошу перечислить ежегодную денежную выплату и единовременное денежное вознаграждение в связи с присвоением почетного звания "Почетный гражданин города Перми" на следующий счет в кредитной организации (данные счета прилагаются):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Данные счета кредитной организации применяются при перечислении ежегодной денежной выплаты в последующих периодах.
В целях перечисления денежных выплат даю свое согласие администрации города Перми (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23) и муниципальному казенному учреждению "Центр бухгалтерского учета и отчетности" города Перми (614000, г. Пермь, ул. Комсомольский проспект, 34) на обработку моих персональных данных.
Предоставляю право осуществлять следующие действия (операции) с моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием средств автоматизации (посредством внесения моих персональных данных в электронную базу данных) и без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата | Подпись |