Руководителю аппарата администрации города Перми Ф.И.О.: ______________________, Проживающего (ей) по адресу: ______________________________ ______________________________ ИНН: ________________________ СНИЛС: ______________________ Паспортные данные: ____________ ______________________________ Дата рождения: ________________ Контактный телефон: ______________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о перечислении компенсационной выплаты по оплате ритуальных услуг
Прошу перечислить компенсационную выплату по оплате ритуальных услуг в связи с организацией погребения ______________________________, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин города Перми" согласно решению Пермской городской Думы от 22 мая 2001 г. N 83 "Об утверждении Положения о почетном звании "Почетный гражданин города Перми", решению Пермской городской Думы от ___________ N _____ "О присвоении почетного звания "Почетный гражданин города Перми" ____________", в размере __________ руб. на следующий счет в кредитной организации (данные счета прилагаются):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
В целях перечисления денежных выплат даю свое согласие администрации города Перми (614000, г. Пермь, ул. Ленина, 23) и муниципальному казенному учреждению "Центр бухгалтерского учета и отчетности" города Перми (614000, г. Пермь, ул. Комсомольский проспект, 34) на обработку моих персональных данных.
Предоставляю право осуществлять следующие действия (операции) с моими персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение с использованием средств автоматизации (посредством внесения моих персональных данных в электронную базу данных) и без использования средств автоматизации.
Срок действия настоящего согласия с __________ по ___________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.
Дата | Подпись |