В Правительство
Магаданской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-
правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Просит переоформить лицензию __________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи
лицензии)
на осуществление ______________________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с _____________________________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель _______________ ____________________________ М.П.
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявление и документы сдал: Дата "___" ______________ 20__ г. Подпись ________________________ _______________________________ Ф.И.О. заявителя _______________________________ должность и (или) реквизиты доверенности, МП | Заявление и документы принял: Дата "___" ______________ 20__ г. Подпись _________________________ ________________________________ Ф.И.О. должностного лица ________________________________ должность |