Точный
Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями винодельческой продукции) на территории Магаданской области (с изменениями на 28 января 2022 года) (утратило силу на основании постановления Правительства Магаданской области от 29.12.2022 N 1106-пп)



Приложение N 1
к административному регламенту
Правительства Магаданской области по
предоставлению государственной услуги по
выдаче лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции
и розничную продажу алкогольной
продукции при оказании услуг
общественного питания
(в ред. Постановлений Правительства Магаданской области
от 29.01.2020 N 44-пп, от 25.03.2021 N 214-пп)


В Правительство
Магаданской области


ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии



    Заявитель: ____________________________________________________________

                   (полное и (или) сокращенное наименование с указанием

                      организационно-правовой формы юридического лица)

    ОГРН __________________________________________________________________

    ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________

    Местонахождение заявителя _____________________________________________

    Местонахождение  обособленных  подразделений  заявителя  (точный  адрес

    здания, строения, сооружения; наименование магазина(-ов) / объекта(-ов)

    общественного    питания),    в   которых    планируется   осуществлять

    лицензируемые виды деятельности _______________________________________

___________________________________________________________________________

    КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________

    Телефон заявителя _____________________________________________________

    Адрес электронной почты _______________________________________________

    Наименование банка ____________________________________________________

    Номер расчетного счета в банке ________________________________________

    Просит выдать лицензию на осуществление _______________________________

___________________________________________________________________________

  (лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)

    Вид продукции _________________________________________________________

    Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________

    Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

    Заявитель _______________ ______________________________ М.П.

                 (подпись)               (Ф.И.О.)

Заявление и документы сдал:

Дата "___" ______________ 20__ г.

Подпись ________________________

_______________________________

Ф.И.О. заявителя

_______________________________

должность и (или) реквизиты доверенности,

МП

Заявление и документы принял:

Дата "___" ______________ 20__ г.

Подпись _________________________

________________________________

Ф.И.О. должностного лица

________________________________

должность