В Правительство
Магаданской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-
правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
Местонахождение обособленного подразделения заявителя, осуществляющего
лицензируемые виды деятельности ___________________________________________
___________________________________________________________________________
КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя __________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Наименование банка ____________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который заявитель осуществляет ________
___________________________________________________________________________
Вид продукции _________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия _______________________________
Ранее выданная лицензия _______________________________________________
(серия, регистрационный номер, дата выдачи)
на осуществление деятельности по __________________________________________
(вид деятельности, указанный в лицензии)
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель _______________ _____________________________ М.П.
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявление и документы сдал: Дата "___" ______________ 20__ г. Подпись ________________________ _______________________________ Ф.И.О. заявителя _______________________________ должность и (или) реквизиты доверенности, МП | Заявление и документы принял: Дата "___" ______________ 20__ г. Подпись _________________________ ________________________________ Ф.И.О. должностного лица ________________________________ должность |