В Правительство
Магаданской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении срока действия лицензии
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-
правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии ________________________________
(серия, регистрационный номер, дата
выдачи)
на осуществление _________________________________________________________,
(вид деятельности, указанный в лицензии)
запрашиваемый срок ________________________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Заявитель _______________ _____________________________ М.П.
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявление и документы сдал: Дата "___" ______________ 20__ г. Подпись ________________________ _______________________________ Ф.И.О. заявителя _______________________________ должность и (или) реквизиты доверенности, МП | Заявление и документы принял: Дата "___" ______________ 20__ г. Подпись _________________________ ________________________________ Ф.И.О. должностного лица ________________________________ должность |