ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 25.05.2020 N 638-П)
В Администрацию муниципального
образования _____________________________
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
документ, удостоверяющий личность:
вид документа ___________________________
серия __________ N _____________________,
выдан (когда, кем)
_________________________________________
________________________________________,
сведения о месте жительства:
_________________________________________
(на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или ином
документе, подтверждающем постоянное
проживание)
_________________________________________
_________________________________________
тел.:
_________________________________________
адрес электронной почты:
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление социальной выплаты
1. Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (полностью) гражданина)
проживающий в строении, не предназначенном для проживания, по адресу: