ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 28.07.2023 N 601-П)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии
Прошу предоставить субсидию некоммерческой организации региональная
общественная организации Ямало-Ненецкого автономного округа "Общество
специалистов профилактической медицины" (далее - некоммерческая
организация)
___________________________________________________________________________
(краткое наименование организации)
на цели, предусмотренные пунктом 2.2 Порядка определения объема и
предоставления субсидии некоммерческой организации региональная
общественная организация Ямало-Ненецкого автономного округа "Общество
специалистов профилактической медицины", утвержденного постановлением
Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 24 декабря 2019 года
N 1366-П (далее - Порядок).
1. Сведения об организации | |
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами | |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
Код ОКАТО | |
Дата государственной регистрации | |
Тел. _______________________ эл. адрес _______________________________ | |
2. Адрес организации | |
почтовый | места нахождения |
индекс __________________________ город ___________________________ улица ___________________________ N дома _______, N оф. ___________ | индекс __________________________ город ___________________________ улица ___________________________ N дома _______, N оф. ___________ |
3. Банковские реквизиты | |
р/с __________________________ в банке ______________________________ | |
к/с __________________________ БИК ________________________________ | |
4. Сведения о руководителе | |
Должность _________________ Ф.И.О. (полностью) ______________________ | |
5. Размер субсидии, рассчитанный в соответствии с пунктом 3.2 Порядка (в рублях) | |
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов 6.1. ______________________________________________________________; 6.2. ______________________________________________________________ | |
Подтверждаю, что:
- у получателя субсидии отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
- у получателя субсидии отсутствует просроченная задолженность по возврату в окружной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Ямало-Ненецким автономным округом в соответствии с правовым актом (за исключением субсидий, предоставляемых государственным (муниципальным) учреждениям, субсидий в целях возмещения недополученных доходов, субсидий в целях финансового обеспечения или возмещения затрат, связанных с поставкой товаров (выполнением работ, оказанием услуг) получателями субсидий физическим лицам);
- получатель субсидии не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к получателю субсидии другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;