О предоставлении услуг по социальной реабилитации лицам, которые незаконно потребляют наркотики либо у которых диагностированы наркомания или пагубное (с вредными последствиями) потребление наркотиков, с использованием сертификата (с изменениями на 14 июля 2023 года)

N п/п

Дата обращения

Ф.И.О. наркопотребителя

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность наркопотребителя, кем и когда выдан

Адрес регистрации, адрес фактического проживания

Отметка о предоставлении наркопотребителю информации об условиях, порядке и использовании сертификата

Дата принятия решения (о выдаче/отказе в выдаче, о продлении срока действия/отказе в продлении срока действия) сертификата

Отметка о выдаче сертификата, продление срока действия сертификата

Отметка об отказе в выдаче (продлении срока действия) сертификата

Наименование организации, с которой заключен договор на предоставление услуг по социальной реабилитации с использованием сертификата

Сроки получения услуг по социальной реабилитации с использованием сертификата

Подпись ответственного лица Координационного центра

дата информирования

подпись наркопотребителя

номер сертификата

дата получения и подпись получившего сертификат

реквизиты документа

дата получения и подпись получившего отказ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1

2

...