О предоставлении услуг по социальной реабилитации лицам, которые незаконно потребляют наркотики либо у которых диагностированы наркомания или пагубное (с вредными последствиями) потребление наркотиков, с использованием сертификата (с изменениями на 14 июля 2023 года)

Приложение N 3
к Порядку предоставления сертификатов на финансовое
обеспечение затрат по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, которые незаконно потребляют наркотики
либо у которых диагностированы наркомания или пагубное
     (с вредными последствиями) потребление наркотиков

ФОРМА СОГЛАСИЯ

(в ред. постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 01.11.2021 N 967-П, от 14.07.2023 N 574-П)

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие государственному автономному учреждению Ямало-Ненецкого автономного округа "Научный центр изучения Арктики", расположенному по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Республики, д. 20, департаменту внешних связей Ямало-Ненецкого автономного округа, расположенному по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, проспект Молодежи, д. 9, департаменту здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, расположенному по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Салехард, ул. Республики, д. 72 (далее - Координационный центр, департамент внешних связей, департамент здравоохранения), на обработку, распространение (передачу), использование, блокирование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обезличивание, уничтожение персональных данных (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения и место рождения, адрес, паспортные данные, гражданство, семейное, социальное положение и данные о трудоустройстве) с целью получения услуг по социальной реабилитации и оценки их эффективности.

В том числе я согласен (а) на предоставление сведений из медицинских организаций, подведомственных департаменту здравоохранения, о случаях выявления фактов потребления наркотических средств и психотропных веществ, включая медицинское наркологическое освидетельствование, в адрес департамента внешних связей и Координационного центра.

Я проинформирован (а), что Координационный центр, департамент внешних связей, департамент здравоохранения гарантируют обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Срок, в течение которого действует согласие: согласие предоставляется на период прохождения социальной реабилитации и последующий период в течение двух лет с момента окончания предоставления услуг по социальной реабилитации.

Я уведомлен (а) о своем праве отозвать согласие путем подачи в Координационный центр, и/или департамент внешних связей, и/или департамент здравоохранения письменного заявления.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Закон N 152-ФЗ), права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Кроме того, я уведомлен (а), что Координационный центр, департамент внешних связей, департамент здравоохранения имеют право предоставлять информацию по запросу третьих лиц только в установленных Законом N 152-ФЗ случаях.