Недействующий

О предоставлении услуг по социальной реабилитации лицам, которые незаконно потребляют наркотики либо у которых диагностированы наркомания или пагубное (с вредными последствиями) потребление наркотиков, с использованием сертификата (с изменениями на 14 июля 2023 года)



Приложение N 2
к Порядку предоставления сертификатов на финансовое
обеспечение затрат по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, которые незаконно потребляют наркотики
либо у которых диагностированы наркомания или пагубное
     (с вредными последствиями) потребление наркотиков



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 01.11.2021 N 967-П, от 14.07.2023 N 574-П)



                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче сертификата на получение услуг

                        по социальной реабилитации


                                  Директору государственного автономного

                                  учреждения Ямало-Ненецкого

                                  автономного округа "Научный центр

                                  изучения Арктики" - Координационный центр

                                  _________________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                  _________________________________________

                                  зарегистрирован (а) по адресу:

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________

                                  _________________________________________


                                 Заявление


    Прошу выдать мне (моему несовершеннолетнему ребенку __________________)

                                                             (Ф.И.О.)

сертификат  на  получение услуг по социальной реабилитации в некоммерческой

организации,  осуществляющей  деятельность  по оказанию услуг по социальной

реабилитации  лиц,  которые  незаконно  потребляют наркотики либо у которых

диагностированы   наркомания   или   пагубное  (с  вредными  последствиями)

потребление наркотиков.


    К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


"___" ____________ 20___ г.     _______________/___________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)