Руководителю ______________________ (орган труда и социальной защиты) ___________________________________ ___________________________________ от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________ __________________________________, дата рождения _____________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства: ___________________________________ __________________________________, проживающего(ей) по адресу: ___________________________________ __________________________________, документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина РФ серия __ N ___, выдан _____________________________ "___" ________________ г., телефон: __________________________, в лице представителя _______________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) действующего на основании __________ ___________________________________ ___________________________________ | |
Заявление | |
Прошу назначить мне компенсацию части расходов по оплате жилого помещения по договору найма (поднайма) жилого помещения, в котором проживаю я и члены моей семьи, согласно Закону Республики Крым от 14 августа 2019 года N 632-ЗРК/2019 "О компенсации части расходов малоимущих семей, состоящих на учете нуждающихся в жилых помещениях, по оплате жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда и договору поднайма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда, предоставленного по договору социального найма". Сообщаю, что состою на учете лиц, нуждающихся в жилых помещениях, в администрации ____________________________________________ Республики Крым (указать муниципальное образование) по основанию как малоимущий гражданин со следующим составом семьи: | |
Фамилия, имя, отчество, год рождения | Родственные отношения (супруг(а), сын, дочь) | Место работы (учебы) (указывается полное название, адрес) |
Мною заключен договор ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид договора) жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________ _________________________________________________________________________, (указать полный адрес: индекс, субъект Российской Федерации, муниципальное образование (городской округ, город, район), населенный пункт (поселок, село), улица (переулок, проезд и т.д.), номер дома, корпуса, квартиры, комнаты) на срок до "__" ______ 20__ г., зарегистрированный в порядке, установленном Федеральным законом от 13 июля 2015 года N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости". Настоящим подтверждаю, что я и члены моей семьи не являемся получателями мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, установленных федеральными законами, иными федеральными нормативными правовыми актами, законами Республики Крым, иными нормативными правовыми актами Республики Крым, по месту работы. Выплату компенсации прошу осуществлять (указать выбранный способ) путем перечисления через: - организацию федеральной почтовой связи ___________________________________ - кредитную организацию ___________________________________________________ на счет ___________________________________________________________________ К заявлению прилагаются следующие документы: |
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
Подлинники документов, представленных к заявлению, мне возвращены. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю: |
"___" ___________ 20___ г. __________________________________________________. (подпись заявителя, Ф.И.О.) |
Я извещен о необходимости своевременно информировать орган труда и социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты компенсации, и о необходимости представления необходимых для назначения компенсации документов в установленные сроки. |
"___" ___________ 20___ г. __________________________________________________. (подпись заявителя, Ф.И.О.) |
Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю свое согласие _________________________________________________________, (наименование органа труда и социальной защиты) расположенному по адресу: _________________________________________________; - ГКУ РК "Центр социальных выплат", расположенному по адресу: г. Симферополь, бул. И. Франко, 25; - Министерству труда и социальной защиты Республики Крым, расположенному по адресу: г. Симферополь, ул. Крылова, 7, на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что действую по своей воле для целей, связанных с назначением и выплатой компенсации части расходов по оплате жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда либо по договору поднайма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда, которое распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения, данные документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия, номер, орган, выдавший). Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Данное согласие действует до момента отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных, мне разъяснен порядок отзыва моего согласия на обработку моих персональных данных. |
"___" ___________ 20___ г. __________________________________________________. (подпись заявителя, Ф.И.О.) |
Документы принял: "___" ________ 20___ г. ___________________________________. (подпись заявителя, Ф.И.О.) Расписку-уведомление о приеме заявления получил _____________________________ |
"___" ___________ 20___ г. __________________________________________________. (подпись заявителя, Ф.И.О.) |
линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Расписка-уведомление |
Заявление и документы гр. __________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы | |
Подлинники документов, представленных к заявлению, возвращены.