Форма
Руководителю __________________________________________________________ (наименование органа труда и социальной защиты населения) от ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) ______________________________________________________________________ (адрес) тел.: __________________________________________________________________ удостоверение о праве на льготы: _________________________________________ (серия, N, дата выдачи, кем выдано) Паспорт: серия ______ N _____________ дата выдачи ________________________ Кем выдан ____________________________________________________________ |
Заявление
Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки, установленную Государственной программой Республики Крым "Социальная поддержка граждан Республики Крым", утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 28 декабря 2015 года N 842.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
Прошу выплатить мне установленную материальную помощь через кредитное учреждение (банк): _____________________________________________________________________ (реквизиты банка и номер счета) | ||
Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" | ||
"___" __________ 20___ г. | _____________________ фамилия, имя, отчество | _________________ подпись |
Отметка о регистрации заявления | ||
Заявление и документы гр. _______________________________________________ | ||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста (расшифровка подписи) | |
Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы гр. _______________________________________________ | ||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста (расшифровка подписи) | |