Форма
АКТ
обследования жилого помещения
N _______________ __________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
___________________________________________________________________________
и улицы, номер дома и квартиры)
Комиссия, утвержденная решением органа местного самоуправления
муниципального образования ________________________________________________
от "___" ____________ N _______________,
в составе председателя
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
членов комиссии
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
произвела обследование помещения по заявлению
__________________________________________________________________________,
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес)
принадлежащего заявителю на основании
__________________________________________________________________________,
(реквизиты правоустанавливающего документа)
и составила настоящий акт обследования жилого помещения