ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы _____________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления
в соответствии с уставом муниципального образования) <1>
"____" _________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _______________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
___________________________________________________________________________
от избирательного объединения с указанием наименования
избирательного объединения)
кандидата в члены
___________________________________________________________________________
(наименование выборного органа местного самоуправления)
по ________________________________________________________________________
(номер одномандатного избирательного округа)
гражданина _____________________________________, родившегося ____________,
(гражданство) (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________