Приложение 11
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства и
продовольствия Самарской области по
предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
АКТ государственного технического осмотра машины, номерного агрегата <*>
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в присутствии _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца машины)
проведен государственный технический осмотр _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование машины, марка, модель, год выпуска)
Шасси N ______________________, N двигателя _______________________________
При осмотре, запуске и испытании пробегом установлено, что машина _________
___________________________________________________________________________
(указывается: соответствует техническим требованиям или
___________________________________________________________________________
не соответствует по параметрам, перечислить основные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора _________________ (подпись)
М.П
"___" ____________ 20__ г.
С актом ознакомлен и экземпляр получил _________________ (подпись)
(владелец)
"___" ____________ 20__ г.
________________