Приложение 10
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства и
продовольствия Самарской области по
предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
Акт осмотра машины, номерного агрегата
"___" ______________ 20 __ г.
Осмотр проведен государственным инженером-инспектором _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование инспекции, Ф.И.О. инженера-инспектора, проводившего осмотр)
Место осмотра _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фактический адрес или место осмотра транспортного средства)
Собственник (владелец) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица) (юридический
адрес, адрес места жительства)
Наименование машины, номерного агрегата ___________________________________
Марка _______________________ Заводской номер (VIN)________________________
Двигатель N _______________ Год выпуска ________ Цвет _____________________
ПСМ: серия _____ N______________ выдан "___" _____________ 20___ года
Свидетельство о регистрации: серия ___ N _____ выдано "__" ________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора ________________________________________
(Ф.И.О., подпись)