СВЕДЕНИЯ о вносимых изменениях в список присяжных заседателей муниципального образования
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
для ________________________________________________________
(наименование суда)
на период __________________________________________________
N п/п | Фамилия * | Имя * | Отчество * (при наличии) | Дата рождения * | Вносимые изменения (указать новую фамилию, имя, отчество либо новое место жительства) * |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Глава муниципального образования | ____________ (подпись) | _____________________ (расшифровка подписи) |
________________
* Данные, обязательные для заполнения.