ЗАЯВКА на отлов животного без владельца
N _____ от "___" ____________ 20__ г.
____________________________________________________________
наименование муниципального образования Магаданской области
Вид и возрастная группа животного (собака, щенок, кошка, котенок) | |
Адрес места отлова | |
Окрас животного, особые приметы | |
Размер животного (маленькое, среднее, большое) | |
Шерсть животного: (короткая, длинная, жесткая, кудрявая) | |
Уши (висящие, стоячие, купированные и др.) | |
Хвост (длинный, купированный и др.) | |
Дополнительное описание животного | |
Заявитель (физическое или юридическое лицо) | |
Адрес заявителя | |
Телефон заявителя | |
ФИО руководителя (для юридического лица) | |
ФИО исполнителя (для юридического лица) | |
Телефон исполнителя (для юридического лица) |
ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ | ЗАЯВКУ ПРИНЯЛ | |
при оформлении Заявки на бумажном носителе | должность, ФИО специалиста | |
М.П. (для организаций при оформлении | ||
Заявки на бумажном носителе) | подпись |