Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от ________________________________
___________________________________
(фио заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
___________________________________
дата рождения _____________________
паспорт серия ________ N __________
выдан (когда и кем) _______________
___________________________________
дом./раб. телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
Прошу назначить ежемесячную социальную выплату как
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
1) через почтовое отделение N _____________________________________________
2) на лицевой счет N ______________________________________________________
в банке (указать банк) _________________________ филиал N _________________
реквизиты банка ___________________________________________________________
Уведомление (извещение) о принятом решении прошу направить:
1) Через почтовое отделение _______________________________________________
2) СМС-сообщением на номер ________________________________________________
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщать в ГКУ "ЦСПСО" о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление ежемесячной социальной выплаты
(смена места жительства, выезд за пределы Сахалинской области, изменение
счета в кредитной организации).