Директору казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" _____________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) _____________________________________________________ (Ф.И.О. директора) | ||||||
Заявление о назначении единовременной денежной выплаты семьям в связи с рождением второго ребенка | ||||||
от | N | |||||
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Статус: __________________________________________________________________ (мать, законный представитель - указать нужное) Дата рождения: __________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): ______ тел.: ____________________________________________________________________ адрес электронной почты: _________________________________________________ | ||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||||
Серия и номер документа | ||||||
Кем выдан | ||||||
Регистрация по месту жительства заявителя на территории Воронежской области: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
Данные законного представителя или уполномоченного представителя | Ф.И.О. _____________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _____________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________ _____________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя: _____________________________________________________ _____________________________________________________ | |||||
прошу назначить единовременную денежную выплату семьям в связи с рождением второго ребенка в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" в связи с рождением ребенка: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата рождения) | ||||||
К заявлению прилагаю: 1. Документы (копии документов) согласно установленному перечню: (перечень прилагаемых документов пишется заявителем собственноручно) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||
Денежную выплату прошу направить Через отделение банка: | ||||||
Реквизиты | ||||||
БИК или наименование банка: | ||||||
Корреспондентский счет: Номер счета заявителя: | ||||||
Порядок назначения и выплаты единовременной денежной выплаты семьям в связи с рождением второго ребенка в соответствии с Законом Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" мне разъяснен. Об ответственности за достоверность и полноту представленных документов и сведений, являющихся основанием для предоставления денежной выплаты, предупрежден(на). В случае неправомерно полученной единовременной денежной выплаты обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством. _________________________________________________________________________ | ||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить _______________________ | ||||||
Дата _____________ | Подпись заявителя _______________ | |||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | |||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "____" _____________ 20___ года. Регистрационный номер заявления N _____________. | ||||||
------------------------------------------------------------------ (линия отреза) | ||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах Заявление и документы гр. ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||
приняты в КУВО "УСЗН _________________________________________________" | ||||||
(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) | ||||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы | ||||