Форма заявки на проведение плановых рентгенэндоваскулярных
(ангиографических) исследований
Наименование медицинской организации ______________________________________
Ф.И.О. пациента (полностью) _______________________________________________
Пол (подчеркнуть): мужской, женский
Дата рождения (дд, мм, гггг) _______________________ Возраст __________ лет
Контактный телефон: +7(____)_______________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткие данные анамнеза (указать нужное):
Анамнестические данные | Примечание | |
ОНМК | Да/Нет | |
Инфаркт миокарда | Да/Нет | |
Сахарный диабет | Да/Нет | |
Нарушение ритма | Да/Нет | |
Атеросклероз нижних конечностей | Да/Нет | |
Атеросклероз экстрацеребральных артерий | Да/Нет | |
Чрескожное коронарное вмешательство | Да/Нет | |
Коронарное шунтирование | Да/Нет | |
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения | Да/Нет |
Ф.И.О. врача, направившего пациента (полностью) ___________________________
Контактный телефон врача __________________________________________________
Адрес Медпочты врача ______________________________________________________
Дата заявки: ______________________________________________________________