"Приложение 5
к Порядку
Форма
ОТЧЕТ
о достижении результата предоставления субсидии
по состоянию на "__"___________ 20__ года
Наименование Получателя: ___________________________________
Периодичность: _____________________________________________
N п/п | Наименование результата предоставления субсидии | Плановое значение результата | Достигнутое значение результата по состоянию на отчетную дату | Причина отклонения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель Получателя
(уполномоченное лицо) _____________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ________________ ____________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (телефон)
"__"___________20__ г.".