Герб Республики Коми
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ
И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
"РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОСОБО
ОХРАНЯЕМЫХ ПРИРОДНЫХ ТЕРРИТОРИЙ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ"
(ПОЛНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА РЕГИОНАЛЬНОГО
ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА)
________________________ _______________________
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ________
органом государственного контроля (надзора) гражданина
В период ____________________________ по адресу: ___________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа ________________ от "__" "__________" 20__ г. N ______
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес
проживания (регистрации), тел., e-mail,
___________________________________________________________________________
дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),
наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной или иной
деятельности гражданина)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________