В _____________________________________
(наименование территориального
_______________________________________
управления (отдела) социальной
_______________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной в результате
боевых действий при прохождении военной службы по призыву
Фамилия, имя, отчество (без сокращения) заявителя, представителя заявителя
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя __________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя __
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя, представителя заявителя __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя заявителя
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)