В ____________________________________
______________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Фамилия, имя, отчество (без сокращения) заявителя, представителя заявителя
(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________
Дата и место рождения заявителя, представителя заявителя __________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
___________________________________________________________________________
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя, представителя заявителя __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
___________________________________________________________________________
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя заявителя
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства (пребывания)) _________________________________________
(указываются наименование региона, района, города,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________