В Комиссию
по наградам и почетным
званиям Тюменской области
________________________
(Ф.И.О. заявителя),
проживающего по адресу:
________________________
________________________
Контактный телефон:
________________________
Адрес электронной почты:
____________@___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Мною, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) награжденного)
был (-и) утрачен (-ы) полученный (-ые) в соответствии с постановлением о
награждении от _____________________________________ N ____________________
___________________________________________________________________________
(награда, нагрудный знак к почетному званию и (или) удостоверение к ______)
в результате ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подробное описание обстоятельств)
Прошу выдать мне дубликат: ________________________________________________
(награда, нагрудный знак к почетному званию и (или) удостоверение к ______)
Приложение:
1.