РАСПИСКА
Мною, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
в соответствии с решением Президиума комиссии по наградам и почетным
званиям Тюменской области от "____" _______________ ______ года получен
дубликат __________________________________________________________________
(награда, нагрудный знак к почетному званию, удостоверение к ___________)
"______" _______________ ______ г. _____________________
(подпись)
Выдачу произвел
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица, подпись, фамилия, имя, отчество (при
наличии)
М.П.