О внесении изменений в постановления Администрации города Тюмени от 19.12.2016 N 497-пк, от 19.12.2016 N 487-пк

N

В Администрацию города Тюмени

1.

Заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, место жительства)

Полное наименование юридического лица и ОГРН

контактные данные (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона)

гражданин

юридическое лицо

представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

2.

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута:

в отношении части земельного участка

в отношении всего земельного участка

Цель действия сервитута

заполняется заявителем

Предполагаемый срок действия сервитута

заполняется заявителем

Кадастровый номер

(заполняется при его наличии)

3.

Способ получения результата муниципальной услуги:

В электронном виде посредством направления на электронную почту

(указать адрес электронной почты)

В Администрацию

(в случае, если Административным регламентом предоставления муниципальной услуги личный прием документов организован только в МФЦ, данный вариант недоступен для выбора)

Почтой на адрес:

В МФЦ

в электронном виде посредством направления ссылки на официальный сайт, направляемой заявителю посредством электронной почты

(указать адрес электронной почты)

4.

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________ ___________________

     (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

5.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________ ___________________

     (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.