ФОРМА
Министерство промышленности и инновационной политики
Республики Башкортостан
____________________________ "____" "______________" 20___ года
(место составления акта) (дата составления акта)
____________________________
(время составления акта)
АКТ ОЦЕНКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического
лица, индивидуального предпринимателя
N ___________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведении проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена выездная оценка соответствия лицензионным требованиям в
отношении _________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения оценки:
"___" _____________ 20___ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.
Продолжительность _________________________________________________________
Общая продолжительность проверки: ___________________ (рабочих дней, часов)
Акт составлен Министерством промышленности, энергетики и инноваций
Республики Башкортостан.
С копией распоряжения приказа о проведении оценки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной оценки)
_________________/_____________________/___________________________________