(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Пермского края от 27.02.2024 N 33-01-03-222)
В ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" от _______________________________ (И.О. Фамилия) Дата рождения ____________________ Паспорт: серия _______ N __________ выдан ___________________________ _________________________________ (когда, кем) Адрес регистрации ________________ _________________________________ Адрес проживания ________________ _________________________________ Телефон: _________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________, прошу выплатить государственное единовременное пособие в связи с возникновением поствакцинального осложнения в соответствии с Постановлением Правительства от 27 декабря 2000 г. N 1013 "О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислить причитающуюся мне сумму государственного единовременного
пособия на ________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
___________________________________________________________________________
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству труда и социального развития Пермского края, территориальному отделу ГКУ "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" по _________________________________________________ на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем заявлении персональных данных и соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.