Начальнику ГКУ УСЗН по
___________________________________________________________________________
(город, район)
от _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
зарегистрированного по
адресу: __________________________________________________________________,
(указать адрес регистрации)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
(указать адрес проживания)
___________________________ серия _________________ номер ________________,
(документ, удостоверяющий
личность)
кем выдан, дата выдачи ___________________________________________________,
СНИЛС ____________________________________________________________________,
контактный телефон: _______________________________________________________
Заявление
о предоставлении выплаты на осуществление
капитального ремонта
Прошу предоставить выплату на капитальный ремонт жилого помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника, собственников <*> поврежденного
жилого помещения)
в связи с повреждением жилого помещения, расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес поврежденного жилого помещения)
принадлежащего на праве собственности, общей собственности (нужное
подчеркнуть).