ФОРМА
Руководителю
органа охраны <1>
_________________________
(адрес органа охраны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата задания (разрешения) <2> по сохранению
объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации <3>
┌══════════════════════════════════════════════════‰
Заявитель │ │
└══════════════════════════════════════════════════…
(полное наименование юридического лица с указанием
его организационно-правовой формы или
фамилия, имя, отчество - для физического лица)
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Почтовый адрес заявителя:
┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰ ┌═════════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══… └═════════════════════════════════════════════════════…
(Индекс) (Субъект Российской Федерации)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…