___________________________________________________________________________
(наименование органа)
┌══════════════┬═════════════‰
│ Номер │ Дата │
│ документа │ составления │
├══════════════┼═════════════┤
ПРИКАЗ │ │ │
(распоряжение) └══════════════┴═════════════…
(свободной формы)
_______________________ ___________________ __________________________
(должность) (личная подпись) (расшифровка подписи)
С приказом (распоряжением)
ознакомлен ________________ "____" ___________ 20____ г.
(личная подпись)