(в ред. Постановлений Правительства Самарской области от 30.12.2020 N 1140, от 25.01.2022 N 26, от 22.03.2023 N 217, от 25.12.2023 N 1121)
Заявка
на доставку подарков (подарочных комплектов детских
принадлежностей) новорожденному
___________________________ от "___" _________ 20__ г.
(место составления)
N п/п | Наименование медицинской организации, имеющей в своем составе родильные отделения | Адрес медицинской организации, имеющей в своем составе родильные отделения (адрес доставки) | Требуемое количество подарочных комплектов | Итого за месяц | ||||
Дата доставки (допускается указание периода доставки) | ||||||||
1. | Количество | |||||||
Подпись уполномоченного лица Дата __________________
_______________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. <1>
________________
<1> При наличии у медицинской организации печати.