Действующий

Об утверждении Порядка предоставления компенсации расходов за приобретенные за собственный счет внешние комплектующие части системы кохлеарной имплантации в городе Севастополе (с изменениями на 4 июля 2024 года)



Приложение N 2
к Порядку
предоставления компенсации расходов
за приобретенные за собственный счет
внешние комплектующие части системы
кохлеарной имплантации
в городе Севастополе

Руководителю

___________________________

(наименование учреждения)

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) ___________

__________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством Российской Федерации,

___________________________

серия: _____ N ______________

выдан _____________________

"___" ______________ ______ г.

Заявление о предоставлении компенсации

Прошу выплатить мне компенсацию расходов за приобретенные за собственный счет внешние комплектующие части системы кохлеарной имплантации как законному представителю ребенка-инвалида с нарушением слуха

______________________________________________________________________

(ФИО ребенка, дата рождения)

банк __________________________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________


Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.


Настоящим заявлением я, _______________, в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Государственного казенного учреждения "Севастопольский городской комплексный центр социального обслуживания", зарегистрированного по адресу: 299029, г. Севастополь, ул. Хрусталева, д. 27 (далее - оператор), на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, в документальной, электронной, устной форме, уничтожение персональных данных) моих персональных данных (любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)), на обработку своих, а также несовершеннолетнего ребенка (подопечного) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), телефонный номер, электронный адрес (при наличии), паспортные данные, документы, удостоверяющие личность, иные документы, подтверждающие статус гражданина, данные, содержащиеся в свидетельстве о рождении, данные, содержащиеся в справке о составе семьи, данные, содержащиеся в документах, выданных медицинскими учреждениями, учреждениями медико-социальной экспертизы, платежные документы, реквизиты банковского счета.


Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью обеспечения соблюдения законности прав на получение компенсации за приобретенные за собственный счет внешние комплектующие части системы кохлеарной имплантации в городе Севастополе.


Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных.


Настоящее согласие дано мною до момента письменного отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления. Персональные данные, предоставляемые мной в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации и города Севастополя на оператора функций, полномочий и обязанностей.


Расписка-уведомление



Заявление зарегистрировано "___" __________ 20__ г. N __________


Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"___" ________ _____ г.

Специалист __________________