Руководителю государственного бюджетного
учреждения здравоохранения Астраханской
области "Областная детская клиническая
больница им. Н.Н. Силищевой"
________________________________________
(Ф.И.О.)
от _____________________________________
________________________________________
_______________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (ей) ______________________
________________________________________
(по адресу)
тел.: __________________________________
почтовый и электронный адрес:
________________________________________
Заявление о бесплатном обеспечении слуховым аппаратом
Прошу Вас обеспечить слуховым аппаратом по медицинским показаниям:
- фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)
_______________________________________________________________________
- адрес места регистрации и/ или жительства и/ или места пребывания
заявителя
__________________________________________________ (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
- реквизиты паспорта и документа о регистрации по месту жительства (при
наличии)
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- реквизиты удостоверения или свидетельства установленного образца