Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вырубку, обрезку,
пересадку зеленых насаждений на территории
городского округа "Город Белгород"
на бланке организации
Руководителю управления
административной технической инспекции
_____________________ Ф.И.О.
Заявление о предоставлении муниципальной услуги: выдача разрешения на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город Белгород"
Прошу предоставить мне/лицу, представителем которого я являюсь (нужное
подчеркнуть), муниципальную услугу: выдача разрешения на вырубку, обрезку,
пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город
Белгород":
Адрес места произрастания зеленых насаждений: _________________________
Наименование пород и количество зеленых насаждений: ___________________
Состояние жизнеспособности зеленых насаждений _________________________
Обоснование необходимости проведения вырубки, обрезки, пересадки
зеленых насаждений ________________________________________________________
Данные заявителя (физического лица):
Фамилия _______________ Имя ________________ Отчество _____________________
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа: _________ серия: _________ номер документа: ________________
Кем выдан: ________________________ когда выдан: __________________________
Место жительства: _________________, контактный телефон ___________________
Данные заявителя (юридического лица) полное наименование ______________
_________________________ в лице руководителя _____________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество)
Юридический адрес ___________________________________ ИНН _________________
Данные представителя по доверенности (заполните имеющиеся данные):
Фамилия ______________ Имя _______________ Отчество _______________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ________________________