Министерство: Кандидат: Заявитель:
_________________________ _____________________ _________________________
(ФИО) Министра (ФИО) (ФИО)
_________________________
(дата рождения)
Наименование ____________ паспорт серия _______ паспорт серия ___________
_________________________ N _____________ выдан N _________________ выдан
_________________________ _____________________ _________________________
Зарегистрирован по Зарегистрирован по
адресу: адресу:
Адрес ___________________ _____________________ _________________________
_________________________ _____________________ _________________________
Реквизиты:
_________________________ _____________________ _________________________
(подпись Министра) (подпись) (подпись)
_________________________ _____________________ _________________________
(расшифровка подписи) (расшифровка подписи) (расшифровка подписи)