ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению премией Законодательного Собрания
Челябинской области работникам дорожной отрасли
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Место работы ___________________________________________________________
4. Должность ______________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
6. Государственные, отраслевые награды, присвоенные звания, государственные
и областные премии (дата награждения или присвоения) ______________________
7. Участие в работе представительных органов ______________________________
8. Общий стаж работы __________ Стаж работы в дорожной отрасли ____________
Стаж работы в органе (организации), представившем (представившей)
кандидата, или у индивидуального предпринимателя, представившего кандидата,
_________________
9. Адрес с индексом органа (организации), представившего (представившей)
кандидата, индивидуального предпринимателя, представившего кандидата,
контактные телефоны _______________________________________________________
Биографические данные, данные о трудовой деятельности, образовании
кандидата соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в
трудовой книжке, документам об образовании.
Руководитель органа (организации),
представившего (представившей)
кандидата, или индивидуальный
предприниматель, представивший
кандидата ______________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)